关于做好城市困难群体医疗保障的建议
农工党甘肃省委员会 
(2007年11月)
    十七大报告中关于“加快推进以改善民生为重点的社会建设”的论述备受世人关注，其中“努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居”说到广大老百姓的心坎上。医疗卫生保障制度的改革，牵扯到千家万户，现行的行政事业单位职工医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和为解决困难群体在省、市、县三级公立医院开设的济困病床制度、大病救助制度以及最近开展的城市居民医疗保险制度等多层次的医疗保障制度，有力地保障了广大人民群体的身体健康。尤其是对城市困难群体党和政府给予多方面的关怀，在医疗保障方面，除享受城市居民医疗保险降低个人自付比例外还可以享受济困病床、大病救助的优惠政策，尽管如此，但对城市困难群体来说仍然存在着“看病贵”的问题，如何解决这部分困难群众的医疗保障问题需要我们认真地探讨。城市困难群体的医疗保障是医疗制度改革过程中不可避免又必须解决的现实问题，也是关系到医疗保险事业可持续发展的大问题。城市困难群体主要包括城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众，要解决这些困难群体的就医问题，需要建立具有“低水平、广覆盖、广受益”的基本医疗与“大病风险”相融合的综合性医疗救助模式，使医疗救助从“大病救助”末端治理转向基础性改善贫困人口健康状况势在必行。为此建议：1、政府加大投入，加强对社区卫生服务机构建设。我省社区卫生服务2002年全面启动。用最少的资源，最灵活的方式，向一定区域内的最大多数人群，提供最基本的卫生服务，从而获得最高的投资效益。截至2006年12月，甘肃省已建成300个社区卫生服务机构，覆盖城市社区289万人，占全省城镇人口的37.1%。2006年12月省政府出台《关于发展城市社区卫生服务的意见》，加强了对社会卫生服务的指导。目前的矛盾是社区仍然存在着“无钱、少人”现象，医疗水平比较低、检查设备相对落后，群众不大相信社区医疗水平，不管大病小病都要到大医院治疗，造成了社区大量资源闲置浪费，大医院人满为患的局面。今年7月1日在全省开始实施的城镇居民基本医疗保险制度，《兰州市实施细则（试行）》规定，参保人就医首诊必须在定点的二级以下医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，住院治疗后再视病情逐级转诊。否则，发生的住院医疗费不予支付。对引导病人合理就医，发挥社区医院的作用起到了重要作用，要求力争做到“小病和康复在社区，大病救治进医院，社区要成为医疗保险和医疗服务的关键”。其实在欧美国家，90%的病人都到社区医院去看病，只有10%的人得了大病，才不得不到医院去看。政府要加大对社区医院的投入，让社区成为合格的“守门员”。社区医院近年来对城市困难群体实行了免挂号费、诊疗费，适当减免检查费、住院床位费等对城市困难群体的就医起到了很好的作用。我们也可以借鉴英国医疗保障的模式，在英国社区医生为小区居民提供基本医疗服务，不收取任何费用。但以中国目前的经济实力来看，是不可能达到这种标准的，但有一点我们可以借鉴，布莱尔政府的医疗改革重点就在于“大力发展社区”，建立以社区为单位的医疗管理模式，提供日常的保健、看护等项目。为每个社区成员建立医疗档案，编辑入网，社区定期组织居民体检，发现问题立即解决，减少居民患大病的几率，从而减少老百姓上大医院看病的次数，减轻医院的负担。但事实上，由于政府投入有限，我省不少应由社区卫生机构承担的预防、保健类的工作迫于经费等各方面问题很难开展起来。不少社区卫生服务中心仍陷在“以药养医”、“以药养防”的困境中。目前社区卫生服务机构主要提供的还是医疗服务，卫生保健方面的服务开展得比较少，大多数社区卫生服务机构一方面要为自身生存获取收入，另一方面还要承担社区公共卫生支出，如预防、保健、健康教育等公益性无收入的工作，如果缺少了充足的投入补偿，要开展“六位一体”的诊疗服务就比较困难。因此，要充分履行社区卫生机构的职责，仍需追加大量的资金。人才短缺也成为社区医院发展瓶颈。在卫生部出台的社区建设《基本标准》中，不仅对硬件设施做了规定，对社区的人员配置也提出了要求。目前，全省社区卫生机构中获得国家认可的全科医师、高素质的社区护士和管理人才十分缺乏，仅有转岗培训的全科医师409人、社区护士143人。按照社区卫生服务机构人员配置的基本标准，我省每年还需培训全科医师、社区护士400人。此外，全科医师和社区护士职称晋升问题还没有很好地解决，社区卫生服务机构与大中型医院、预防保健机构的人员培训、交流机制尚未建立，社区卫生队伍的整体素质亟待提高。 2、降低门槛，切实发挥济困病床的作用。2006年12月，《甘肃省省属医疗机构设置济困病床实施办法》开始实行，首先在8家省属医院拿出10%的病床设立济困病床，随后在市、县三级公立医院也设置济困病床，对特困患者实行“两免一减”政策，免收挂号费、床位费，住院总费用分档减免，每人每次最高减免可达2万元，一年多次住院的总减免限额为３万元。这项被甘肃省列为12件民生工程的济困病床，确实给一些贫困患者带来了福音。截至2007年８月10日，共有1568人次从中受益，其中，省属８所医疗机构累计收治济困病人513人次，出院462人次，减免费用200．95万余元，人均减免0．433万元；市州及以下医疗机构共收治济困患者1055人次，共减免费用40．3万元。但与之形成巨大反差的是，截至8月10日，按照济困病床不低于核定床位数的10％，甘肃省８所省属医疗机构和各市州及以下医院设置济困病床已经达到了3500余张，大大超过了累计收治济困患者1568人次，平均两张床也收不到一名病人。就拿实施济困病床较好的省人民医院来说，省人民医院共设置济困病床70张，相当于其两个科室，尽管医院高度重视，制定了相关的管理制度，落实了责任人，但是自2006年12月至2007月10月，共收治病人158人次。减免费用72.3万元（不含挂号费），其中，收治城市济困病人23人次，收治农村济困病人135人次。收治病人数远远低于省委、省政府制定此项实施办法的预期目的。济困病床作用没有得到很好的发挥，本该相对固定的济困病床，实际上成了普通病床。这项民生工程没有给更多家庭经济困难的患者带来福音。究其原因，不是病人太少，主要是门槛太高。一方面，是符合规定病种条件的病人太少，病种和诊疗项目限制太严；另一方面，相当一部分限定病种在县级医院根本无力治疗，是制度门槛挡了许多渴望得到资助的贫困患者。同时，对济困病床政策知晓率低、减免数额少、城乡贫困人口证件没有及时发放且不够规范等直接影响了济困病床的使用。根据各地反映的情况，10月25日省卫生厅重新修订了去年出台的《济困病床管理办法》，并在甘肃电视台每日的《甘肃新闻》之后进行宣传，加大了宣传力度。改进省属医院济困病床管理工作，扩大病种范围，将减免病种由原来的8种增至16种，扩大困难群体的受益面。分档减免额度在原来的基础上又提高了10%，最高减免幅度由原来3万元的提高到4万元，使更多的困难群体进一步享受惠民政策，解决了部分困难群众看病贵的问题。3、总结城市医疗救助试点经验，发挥城市医疗救助基金作用。　2005年，甘肃省城市医疗救助制度在全省29个县（区）开始试点。主要对城市贫困人口采取降低医疗收费和医疗费用补助两种方式。对挂号费、会诊费、出诊费等费用给予适当减免；注射费、换药费按成本计收；对住院费、检查费等优惠15％左右。同时，《关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》要求建立城市医疗救助基金，作为补充医疗保障政策，解决城市困难群体最高支付限额以上的医疗费用。试点工作已经运行两年，城市医疗救助基金筹资情况、使用情况到底如何，各级政府要认真总结试点经验，分析存在的问题，不断完善，并在全省推广。最近实施的城镇居民基本医疗保险制度，对城市贫困人口参加保险降低了自付标准，同时还可以享受济困病床、大病救助等多项惠民政策。从医疗救助制度的历史看，任何一个国家都不能把贫困人群的大病完全包下来，必须动员全社会力量广泛参与。政府的投入主要解决基本医疗服务。用城市医疗救助基金对患特殊、重大疾病的贫困人口实施医疗救助，要各种途径多种渠道广开门路筹集资金，加强对基金使用情况的监督检查，定期向社会公布医疗救助基金的筹集和使用情况，接受有关部门和社会监督。对虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违法违纪行为，依法依纪严肃处理。建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。4、采取多种措施，控制医药费用的不合理增长。看病贵主要集中在药品贵、医疗检查费用高上面。对城镇困难群体就医，要严格控制医药费用的不合理增长，尽量减少大型仪器设备的检查，大力发展具有“简、便、廉、验”优势的中医、中草药，不仅可以降低药费成本，也起到了振兴民族工业的作用，摆脱我国在制药上严重依赖国外的局面。鼓励能用中药就不吃西药，以此来降低治疗费用。按照城市社区卫生服务的要求设置中医科室，让中医中药广泛进驻城市社区，把祖先留下的宝贵遗产发扬光大。 病人不必要的医疗成本支出，也是形成病人看病贵的主要原因。要稳步推进城市医疗体制改革，科学确定公立医院的规模和结构，加大对公立医院的投入，改革内部运行机制，规范公立医院收支管理和人员分配管理，加强医疗价格服务管理，规范医疗服务项目，降低过高的大型医用设备检查治疗价格，把公立医院真正办成为群众提供优质、低价服务的公益性医院。以省人民医院为例，2006年，在医疗费用普遍上涨的情况下，通过加强内部管理，其门诊患者人均诊疗费用155元，比2005年下降了8元；住院病人平均住院日13天；药品比例37.49%，比2005年下降了6%；住院患者人均医疗费用8268元，比2005年下降了38.03元。2007年上半年人均住院费用7236.54元，比上年度下降了1031.39元。降低了病人不必要的医疗费用，使病人实实在在得到了好处。5、进一步加大政府对医院的投入，不断强化公立医院公益性。十七大报告中强调，要坚持营利性和非营利性医院分开，强化政府责任和投入。政府办医院，绝对不是为解决我们职工就业而办的，是为了保障人民群众的健康而办的，是为人民群众服务的。卫生事业有公益性，它的收益和成本不完全相符，所以一定要有政府的引导，如果把卫生事业完全推向市场，这个服务网络就会逐渐衰退。因此，要强化政府的引导作用，把握“医改”公平的价值取向。政府出台医疗卫生政策，其实质是做出一项如何有效弥补市场缺陷的制度安排的决策过程。其价值选择和目标定位肯定是追求社会公平、改进社会的民权民生、承担社会责任、确保医疗卫生事业的公益性质、确保老百姓享受“医改”带来的便利、实惠。为此，必须提升医疗卫生政策的民主性、合法性、科学性和可行性，提升医疗卫生服务业的公益性、目的性和人本性，使广大人民群众的身心健康权益切实得到维护。比如甘肃省人民医院，作为一所政府办的医院，一直把发挥医院社会公益性放在医院一切工作的首位。在医院的一切工作中，始终坚持“人民医院为人民”的服务宗旨，始终坚持公益性第一的服务职能，始终坚持“以人为本”的服务理念，并把这种办院理念贯穿于医院的每一个医疗环节中；贯穿于每一位医务人员的行为中。近几年在对口支援农村卫生工作、加大对基层医院的帮扶力度、建立覆盖全省的甘肃省人民医院远程会诊网络等等，一直发挥着区域性龙头医院的引导和示范作用。但是，由于医院受自身的条件和发展所限，还无法充分体现医院公益性。主要原因是基础条件薄弱，政府投入不足。总之，解决好城市困难群体的医疗保障问题，任务艰巨，责任重大。要认真贯彻十七大会议精神，坚持“以民为本，民生为先”的原则，学习国外和兄弟省份的成功经验和好的做法，求真务实，开拓创新，知难而进，扎实工作，为推动我省医疗保障体系建设、实现全社会和谐做出新的贡献!　　 
(发言人主要职务 郭天康 省政协常委、省农工副主委、省人民医院院长 )

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