打印内容关注城镇困难群体加大医疗保障力度——关于解决城镇困难群体医疗保障之对策
民盟甘肃省委员会(2007年11月)
随着社会转型和经济结构调整步伐的加快，城市贫困群体问题日益凸显。妥善解决城镇困难群体的医疗保障问题，是贯彻“十七大”精神，落实科学发展观，着力改善民生的具体体现，是统筹经济社会协调发展的需求动力，是保持社会稳定、建设“和谐甘肃”的必然要求，是加快卫生事业改革发展、建设覆盖城乡居民的公共卫生服务及医疗保障体系的一项重要任务。目前，我省仍有336万人（其中：国有企业228万人，国有集体企业22万人，其它类企业36万人），由于企业生产经营处于停滞状态或这样那样的原因，致使其医疗保险被长期排除在制度安排的范围之外。其中有36万退休人员由于企业破产而失去了缴费主体，另有一部分残疾人员干脆没有缴费主体，根本谈不上医疗保障。据调研了解，兰州市城镇居民医保应参保人数共9997万人，但截止2007年10月中旬，参保人数才刚接近10万人，仅占参保人数的942%；又如景泰县城区现辖7个社区居委会，共有城镇居民17405户、44314人。其中：城镇下岗失业人员3876人，无业人员3563人，残疾人员147人（已参加医疗保险的为73人）；城市低保家庭享受医疗保险的有2412户、6380人，占城镇人口的144%；城镇职工享受基本医疗保险的约10000人，占城镇人口的226%；现有27934人尚未参加基本医疗保险（包括城镇居民、儿童、灵活就业人员、部分特困企业和破产企业职工），占城镇人口的63%。截至2007年8月份，该县城市低保人员因病住院20人（次），预计支付住院医疗费用4万元，人均在500元左右。看病难、看病贵的问题仍然是城市居民最为关切、最为关注的难点问题，加之有些制度的局限性束缚，使部分困难群体长期游离于医疗保障制度之外，没有得到体制上的保护。 联合国1978年的《阿拉木图宣言》曾提出，每个国家都要实现“人人享有卫生健康”的目标。疾病既是贫困的原因，又是贫困的结果。切断“病——贫——病”链条的有效办法就是从根本上去除致贫的根源。
一、现阶段城镇困难群体的构成状况及主要问题
（一）构成状况 从调研情况看，下岗、失业和退休人员及其困难家庭是现阶段城镇困难群体的构成主体。概括起来主要由以下几部分人群构成：一是下岗、失业者群体。他们已逐步取代原有的民政救济对象，成为城市贫困救助的主体和最低生活保障的重点。二是“三无”（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人和抚养人）人员和其他困难群体。三是老年人群体。老年人群体是一种年龄弱势群体。他们需要解决的是医疗、住房和生活照料问题。四是残疾人群体。这部分特殊困难群体在社会竞争中往往处于不利地位，生活极度困苦。
（二）当前面临的现实问题
一是困难群体就业难。由于困难群体一般年龄偏大，文化程度较低，掌握的技能单一，选择岗位的空间相对较小，这种先天不足增加了他们就业的难度。
二是卫生“三项改革”不配套，困难群体看病难。由于基本医疗保险覆盖面窄，医疗费用高，保障水平低，困难群体患病无钱医治的矛盾十分突出，因病致贫、因贫致病的情况时有发生。加之卫生“三项改革”不配套和医药卫生体制改革的相对滞后，医疗服务违规现象（如：大处方、滥开药、乱检查、乱收费等）依然较为严重，淡化社会效益，医药费上涨过快，群众对看病难、看病贵问题的反映十分强烈。卫生部门的“济困病床”和民政部门的医疗救助政策缺乏有效对接，资金效益弱化，困难和弱势群体的基本医疗无法保障。“以较低廉的医疗费用提供比较优质的医疗服务”的卫生改革目标，难以实现。
三是资金短缺，解决贫困难。由于资金的短缺和筹措渠道的单一，直接影响到政府社会保障制度的实施。按政策是“应保尽保”，但由于社保制度的设计存在缺陷，无法惠及许多困难群体，他们没有享受到低保。民政部门实施的低保政策难以从根本上解决贫困问题和医疗保障。
四是优惠政策兑现难。一是各部门制定的优惠政策缺少完备的实施细则，操作性不强。比如民政部门的低保政策和劳动就业政策就缺乏衔接，前者要求无生活来源或低于所在城镇的最低生活标准方可享受；后者要求灵活就业，但重新就业后就要退出低保行列；再者灵活就业还牵涉工商部门及税务部门，如办理营业执照，需要一系列手续（如场地证明、验资报告、章程及卫生许可证等十几项），另外，还要办理税务登记证（分国税、地税）、组织机构代码证，程序相当繁琐复杂。此外，还涉及其他若干部门。但这些部门既互不隶属也不联系，各自运行，出台的许多优惠政策间缺乏必要的关联，难以对接和落实。
五是社区卫生功能单一，服务职能尚未发挥。社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，是医院--社区两级新型城市卫生服务体系中最基本、最重要一级。社区卫生服务机构不以营利为目的，一度被认为是解决群众“看病难，看病贵”的突破口，但各社区卫生服务机构仍在用追求最大利润来弥补经费不足，忽略了重在服务的本质。二、进一步推进我省城镇困难群体医疗保障改革的相关对策近年来，党和政府制定了一系列保障民生的政策，其力度之大，效果之好，前所未有。从1998年在全国范围建立城镇职工基本医疗保险制度开始，到2003年启动新型农村合作医疗制度试点；从2005年开始城市医疗救助制度试点，到2007年下发《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，这样的制度安排，彰显了社会公正，突出了救急救难的特点，维护了社会底线公平。但如何实现“十七大”进一步提出的“病有所医”目标，当务之急是统一政策，整合资源，完善体系。
（一）完善政策，建立多层次的医疗保障体系。随着经济发展和社会进步，医疗保障覆盖全面化、保障资金渠道多元化是今后医疗保障的发展趋势。进一步推进医疗保险制度改革的对策措施是： 1、合理筹资，扩大覆盖，完善相关医疗保障的有序衔接。
一是按照“低水平、广覆盖”的要求，坚持个人账户和社会统筹相结合的原则，并根据当地的经济发展水平及居民家庭和财政负担能力，建立由政府、企业、个人三方出资的合理分担机制，不足部分由政府兜底。进而解除困难群体无力抵御的由疾病带来的经济风险。
二是要根据城镇不同的参保群体及基本医疗消费需求，分别确定费率。
三是在坚持权利和义务相对应原则的基础上，建立缴费比例，缴费年限和待遇水平挂钩机制。
四是对缴费困难的企业，可以“低水平”起步，先建立基本医疗保险统筹基金，以解决其住院和大病医疗问题。
五是在城镇职工基本医疗保险之外，根据不同人群的特点和不同层次人群的医疗需求，建立职工大额医疗保险费用补助、企业补充医疗保险、商业医疗保险及社会医疗救助等多层次的医疗保障措施。
2、建立弱势群体的医疗救助制度。针对不能由基本医疗保险覆盖的按政策规定享受城市居民最低生活保障的人群及弱势群体的医疗问题，政府应建立专门的社会医疗救助制度。即以政府为主导，社会力量广泛参与，通过医疗机构提供服务的综合援助行为，旨在恢复患者健康，维持其基本生存权利。具体而言：①在筹资机制上，以政府财政支持为主，同时充分利用民间力量多方筹集医疗救助资金。借助非政府组织（如慈善机构）参与和社会捐赠，以及其他资金来源（福利彩票和社会义卖的收益），大力开展民间救助事业。②在资金管理上，采用专项基金形式。基金的管理，既可以纳入城镇最低生活保障基金，交由当地民政部门统一管理，统一使用；亦可通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。
3、加快医疗保障制度的立法进程。医疗保障制度经过多年的试点和改革的实践，已积累了许多成功的经验，为医疗保险立法工作打下了基础，同时，实践中遇到的各种问题，对立法工作亦提出了更为迫切的要求。要通过立法，明确参保范围，明确用人单位和职工参加基本医疗保险的权利、义务和责任；明确强制参保和强制缴费的措施；明确职工享受医疗保险的待遇和条件，建立费用分担机制；明确医疗保险经办机构的责任和权限；明确医疗保险基金监督、管理的措施；明确医疗保险各个环节违法责任的处罚措施等。（二）整合资源，建立公共卫生服务体系。
一是要建立和完善医保医疗机构的“定点”和“退出”机制，通过公平竞争理顺药品的供求关系，加大监管力度，规范药品购销行为，扩大采购品种，制定最高限价，挤出“虚高”水分。为患者提供安全有效、价格合理的药品。
二是对已经实施的双向转诊制度（社区卫生服务中心--综合医院）进一步细化。并尽快制订和完善有利于社区卫生服务发展的政策和扶持措施。凡医保人员看病，在社区可报销90%，在二级医院报销80%，三级医院报销70%。引导居民小病、常见病在社区就医。
三是实行营利性和非营利性医疗机构分类管理，搞好区域卫生规划，建立新的医疗机构运行机制，保证患者对医疗服务的选择权，促进医院之间、药店与药房之间、医生之间的竞争，从制度上解决“以药养医”问题。各级政府开办的各类非营利性医疗机构应设立“特困病房”、“助困病床”等，向城镇特困人群提供廉价的就医帮助。给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。
四是要努力改进医保管理和服务水平，让困难群体在参保、缴费、就医、报销等环节都感到方便。比如：在全省范围内，打破地区、行业和所有制局限，探索建立自由灵活的异地就医办法和报销制度，增强制度的吸引力。
（三）加大政策扶持力度，建立健全对贫困群体的社会保障支撑体系。
一是中央和省级财政继续加大社会保障资金的投入，特别是中央财政应加大对西部经济欠发达地区的社保资金转移支付力度，扩大覆盖面，使其都能享受到养老保险、医疗保险和医疗救助；
二是加大政府用于帮扶贫困群体的财政支出力度，切实解决他们的就业、看病、子女教育、住房等方面实际困难，改善其生活质量。三是随着社会经济发展水平的提高，合理确定“低保”标准，真正做到“应保尽保”。
（四）千方百计扩大就业，建立对贫困群体的就业援助体系。劳动保障、民政和有关部门的就业服务要面向低收入群体。为困难群体尤其是大龄人员就业提供的优惠政策、就业指导、职业培训、信息服务要进一步落到实处。
（五）多方通力合作，建立对贫困群体的社会救助体系。对贫困群体的救助帮扶，不是民政部门一家所能解决的，建立综合的救助体系是大势所趋。一是要加大政府统筹协调力度。由劳动保障、民政、卫生、教育、工商、税务、房产、水电等部门参与合作，共同解决。二是理顺对低收入群体的救助管理体制。我国目前实行的下岗、失业人员基本生活保障、失业保险、最低生活保障三条保障线，前两条由劳动和社会保障部门负责，第三条由民政部门管理。建议将其统一归口管理。三是建立慈善事业帮助机制。通过开展企事业单位及个人爱心捐助、发行民政福利彩票等活动，多渠道筹集社会保障资金，对困难群体提供社会支持。
（六 ）加强监控工作，建立城镇贫困群体的统计体系和监督体系。以社区为单位建立健全城镇贫困群体的统计体系，是掌握贫困群体生活情况、就业动态的重要一环。我省各省辖市的街道都成立了社区就业和社会保障工作站，各社区都成立了社区就业服务站，每站都有负责低保和就业的专管人员，只要赋予一定的职能，并进行一定的培训即可。同时，应加大对城市贫困群体扶持的监督力度，由纪委、监察部门牵头，政府有关部门参加，建立督查联席会议制度，督查的重点是检查享受低保人员和大龄失业职工再就业、大病、常病困难家庭救助的解决和落实情况。
(发言人主要职务 车安宁 省政协常委、省民盟副主委、武威市副市长)
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